Qu’est-ce qu’une pleurésie ?

La pleurésie est la présence d’une quantité anormale de liquide dans la cavité pleurale. Le terme utilisé couramment pour la désigner notamment chez les radiologues est « épanchement pleural ». La mission des cliniciens est de caractériser cet épanchement.

La plèvre

La plèvre, qui entoure les poumons, est formée de deux feuillets : la plèvre viscérale, accolée au poumon et s’insinuant dans les scissures  ; la plèvre pariétale tapissant les parois de la cage thoracique (au niveau des côtes, du médiastin ou du diaphragme).

Entre les deux, la présence d’un film de liquide permet de faire coulisser les deux feuillets l’un sur l’autre. Les poumons peuvent ainsi bouger librement lors de l’inspiration et de l’expiration, à l’intérieur de la cage thoracique rigide.

Mais la plèvre est aussi une étape importante dans le système d’épuration des poumons qui comprend deux circuits :

- les lymphatiques qui partent des poumons et remontent dans le thorax en passant par des relais (ganglions)

- les lymphatiques de la paroi thoracique qui recueillent les particules indésirables.

Deux grandes familles de pleurésies

Le maintien du film de liquide entre les deux feuillets est lié à l’équilibre des pressions dans les différents espaces.

1) Les pleurésies transsudatives

Si la pression sanguine vient à augmenter dans la paroi, par exemple par défaillance de la partie gauche du coeur (insuffisance cardiaque), la plèvre est inondée par un liquide clair (comme de l’eau).

On a alors affaire à une pleurésie transsudative. On parle aussi de pleurésie cardiaque.

Ce type de pleurésie est également une complication dans la cirrhose et les maladies du rein.

2) Les pleurésies exsudatives

L’autre grande famille des pleurésies est constituée par les pleurésies inflammatoires ou pleurésies exsudatives.

Les pleurésies qui sont provoquées par l’amiante appartiennent à cette deuxième catégorie.

Une pleurésie exsudative peut avoir des origines diverses

Une infection

Dans les pleurésies d’origine infectieuses et notamment les pleurésies purulentes, la cavité pleurale est envahie par du pus où pullulent les germes responsables.

Ils sont mis en évidence lors de la ponction pleurale, qui permet par ailleurs d’évacuer le liquide.

Par le passé la pleurésie tuberculeuse était fréquente et les séquelles qu’elle a pu laisser (notamment des calcifications pleurales) peuvent fausser le débat sur l’existence de plaques pleurales calcifiées.

Un cancer

Les pleurésies en réaction à un processus cancéreux qui s’est développé au niveau de la plèvre sont fréquentes. La moitié des pleurésies sont d’origine cancéreuse.

La thoracoscopie associée à un prélèvement de la tumeur (biopsie) permet d’identifier le cancer responsable qui est dans la majorité des cas une métastase à la plèvre d’autres localisations  : poumon (en premier), sein, ovaires, lymphome… Dans seulement quelques pourcents des cas, il s’agit d’un mésothéliome.

[La découverte d’une métastase d’un adénocarcinome au niveau de la plèvre peut poser le problème de l’origine du cancer primitif, surtout s’il n’y a pas d’éléments de preuve tangibles. L’immunohistochimie aide au diagnostic et un adénocarcinome au niveau de la plèvre est à coup sûr d’origine pulmonaire si le marqueur TTF1 est positif.]

Une maladie rhumatismale

Si le diagnostic des pleurésies infectieuses et des pleurésies liées à un cancer ne pose pas de problème, par contre les pleurésies liées à une maladie rhumatismale notamment la polyarthrite rhumatoïde ont le même profil biologique que la pleurésie liée à l’amiante : il s’agit d’une pleurésie dite exsudative.


Comment identifier une pleurésie liée à l’amiante ?

Le problème qui se pose régulièrement est la distinction entre pleurésie transsudative (inondation de la plèvre principalement en lien avec une insuffisance cardiaque gauche) et pleurésie exsudative à rattacher à l’amiante après exclusion d’autres causes. La distinction ne peut être faite qu’après l’analyse biochimique du liquide pleural.

On considère une pleurésie comme exsudative lorsque le taux de protéines est supérieur à 30 grammes par litre et que le taux de LDH (un enzyme) est supérieur à 200 unités. Mais les états frontières peuvent poser un problème de contentieux.

La pleurésie exsudative bénigne liée à l’amiante, qui peut être bilatérale, peut survenir à n’importe quel moment après la fin de l’exposition.

Elle est souvent régressive, mais on estime qu’un certain nombre d’épaississements de la plèvre viscérale associés à des bandes parenchymateuses ou à une atélectasie par enroulement sont les séquelles de pleurésies exsudatives ayant évolué à bas bruit et qui sont passées inaperçues.


Conclusion

Toute pleurésie, étiquetée exsudative après analyse biochimique du liquide pleural et survenant chez une victime qui a été exposée à l’amiante durant au moins 5 ans et ce dans un délai de 35 ans après l’exposition, devrait être considérée comme une pleurésie liée à l’amiante, à charge à la partie adverse d’apporter la preuve contraire.


Articles tirés du Bulletin de l’Andeva N°49 (septembre 2015)